Решение кризиса дефицита лекарств в США: проверенные стратегии надежной цепочки поставок

Одной из крупнейших проблем, стоящих перед системой здравоохранения США, является дефицит лекарств. В последние годы нехватка критически важных препаратов — морфина, лидокаина, адреналина, иммуноглобулина, винкристина и даже физраствора для инъекций — вызывала серьезные проблемы для пациентов, врачей и фармацевтов.

Урок урагана Мария

Когда ураган Мария разорвал Пуэрто-Рико в сентябре 2017 года, многие американцы могли задаться вопросом о своих планов на праздники. Клиницисты по всей стране, с другой стороны, задавались вопросом, как обеспечить базовую медпомощь миллионам больных пациентов в середине гриппного эпидемика. Невероятно, но 10% всех препаратов, потребляемых американцами, производятся на Пуэрто-Рико, включая большинство небольших внутривенных пакетов физраствора. К сожалению, нарушение Марии фармацевтической цепочки поставок сделало уже низкий запас внутривенных пакетов еще более дефицитным до конца 2017 и до середины 2018 года. Потребовались оперативные усилия для решения критической ситуации, в некоторых случаях заставляя системы здравоохранения идти на экстремальные меры для удовлетворения потребностей пациентов.

Это не первый и не последний случай

Разрушение Марии цепочки поставок IV-жидкостей определенно не было первым дефицитом лекарств, влияющим на помощь в США, и не будет последним. В начале октября 2018 года фармацевтические лидеры по всей стране получили письмо от крупного фармацевтического производителя о том, что он решил отменить ценовые соглашения по внутривенному иммуноглобулину и альбумину с выбранными контрактными организациями, оставив провайдерам всего несколько недель на поиск альтернативных продуктов. Это было крайне неблагоприятной ситуацией для категории фармацевтики, которая не только спасает жизни, но которую могут производить и распределять лишь горсть вендоров.

Мы вряд ли узнаем все точки принятия решений, приведшие к такому внезапному прекращению нормальных закупочных процессов, особенно в продуктовой линейке, которая регулярно сталкивалась с различными причинами нарушений поставок. Некоторые спекулируют, что лучшие финансовые возможности в другом месте могли быть в центре процесса принятия решений. Это будет подстатей сказать, что эта проблема продолжает гнить уже озадаченную среду цепочек поставок, где локальные, национальные и международные дефициты продолжают быть рутиной, а не исключением. Большинство из нас благодарны, когда заканчивается месяц, и наши потребности в продукте в основном удовлетворены.

Корневые причины по данным FDA

Task Force FDA по дефициту лекарств опубликовал «Drug Shortages: Root Causes and Potential Solutions» в октябре 2019 года. Отчет выявил несколько факторов, часто сходящихся для создания дефицита:

• Отсутствие стимулов для производителей выпускать низкомаржинальные препараты,
• Рынок не признает и не вознаграждает производителей с надежным контролем качества,
• Регуляторные и логистические проблемы, препятствующие восстановлению рынка после дефицита.

Схождение этих факторов, к сожалению, становится все более распространенным. Контрактная среда для лекарств, особенно с точки зрения организаций групповой закупки (GPO), вознаграждает самый дешевый продукт. Обычно нет контрактного обязательства для GPO оставаться с вендором, если рынок подрывается конкурентом. Постоянная гонка к дну, спровоцированная квестом больниц и систем здравоохранения на сокращение затрат, снижает цены до точки, где инвестиции в ремедиацию проблем — производственных сложностей или дефицита сырья — не являются финансово жизнеспособными для производителя. Вот где низкие маржи пересекаются с отсутствием рыночных стимулов для надежного контроля качества.

Питер Адамсон, председатель Children’s Oncology Group (COG), опубликовал письмо к сообществу детской онкологии для повышения осведомленности о кризисе с винкристином. Адамсон указывает, что дефициты лекарств в свободном рынке США оказывали большее влияние, чем на других рынках мира. Он аргументирует, что сниженная рентабельность доступных дженериков, особенно онколитиков вроде винкристина, создает сниженные стимулы для производителей в аквизиционно-центричной капиталистической модели США. В отличие от производителей брендовых лекарств, генерирующих существенные доходы от нескольких ключевых продуктов, производители дженериков получают минимальную выручку от множества мелких продуктов, часто достигающих пиковой рентабельности вскоре после истечения патента инноватора. Растущая ценовая конкуренция от множества претендентов на долю рынка размывает выручку, приводя к прекращению продуктов, не способных внести вклад в итоговый результат производителя.

После возникновения дефицита регуляторные барьеры FDA для входа на рынок замедляют восстановление или останавливают его совсем. На рассмотрение аббревированного нового заявки на лекарство (ANDA) у FDA может уйти от трех до пяти лет, если производители считают, что есть достаточная маржа и достаточно активных фармацевтических ингредиентов (API) или сырья для поддержки производства.

FDA Task Force справедливо отмечает, что общее решение проблемы дефицита лекарств должно прийти с множества фронтов — публичного сектора (правительства), частного сектора (GPO и провайдеров) и производителей. Интересуют частно-секторные решения, предложенные и активные на рынке.

Что это значит для меня?

Новые дефициты лекарств продолжают расти, с потенциалом год к году роста более 27%. Отчет FDA Drug Shortages Task Force призывает стейкхолдеров здравоохранения начать понимать способствующие факторы дефицитов и характеризовать их влияние для «поддержки частных и публичных стратегий предотвращения или смягчения их в будущем». Идентификация влияния дефицитов с клинической, финансовой и гуманистической перспектив критична для поддержки большего понимания потенциальных решений.

Клиническое и финансовое влияние

Дефициты онкологических препаратов привлекли существенное внимание СМИ и политиков из-за потенциала угрозы жизни при нарушениях доступности общих схем лечения без жизнеспособных альтернатив (напр. винкристин). Исследование Hedlund et al. оценило нарушение дженерик-онколитика цитарабина на получение и своевременность индукционного лечения острой миелоидной лейкемии (AML). Используя ретроспективную когортную конструкцию, всего 1568 пациентов были профилированы по времени получения стационарной индукционной химиотерапии и времени до первой дозы. Пациенты, диагностированные во время крупного дефицита цитарабина, с вероятностью на 47% меньше получали стационарную химиотерапию в течение 14 дней после диагноза.

В исследовании Vail and Associates, оценивавшем смертность среди пациентов с септическим шоком из-за дефицита норадреналина, внутрибольничная смертность увеличилась на 3,7% в больницах, переживающих дефицит норадреналина. Заключительные замечания авторов дали трендовые результаты, предполагающие, что пациенты с септическим шоком, затронутые дефицитом норадреналина, чаще всего получали фенилэфрин, что привело к более высокой внутрибольничной смертности.

Фокс и коллеги разделили клиническую перспективу, описывая вред от отсутствия лекарств или использования inferiores альтернатив, приведших к более чем 15 задокументированным случаям смерти.

Публичные споры также выросли вокруг образа безумных скачков цен на дженерики, часто как результат дефицитов. По мере снижения рыночной конкуренции во время дефицита снижается и необходимость в конкурентном ценообразовании, ведущей к быстрым повышению цен и рыночному возмущению. Документировано, что дефициты лекарств могут добавлять $230 млн в год к затратам на лекарства, более $400 млн в спекулятивных наценках вендоров и оцениваемые $216 млн в затратах на труд по всей стране.

Хотя литература изобилует примерами, описывающими клиническое и финансовое бремя дефицитов, немногие исследования исследуют гуманистическое влияние на провайдеров и пациентов. Альперт и Якобсон недавно опубликовали исследование использования амбулаторной химиотерапии в периоды дефицита лекарств по сравнению с месяцами до и после разрешения дефицита. Их выводы показали, что дефициты создали меньше клинических или финансовых затрат по сравнению с кадровыми и психологическими издержками, которые не были адекватно или полностью измерены в исследовании.

Есть неопровержимые доказательства того, что дефициты лекарств наносят серьезный клинический и финансовый вред пациентам. Императивно, чтобы жизнеспособные решения были полностью проверены для начала процесса устранения или снижения разрушительного влияния на общество.

Действительно ли правительство здесь, чтобы помочь?

Федеральное правительство стало более вовлеченным в деятельность по предотвращению и смягчению дефицитов лекарств. FDA Drug Shortages Task Force в сотрудничестве с Duke Margolis Center for Health Policy провел публичный форум «Identifying the Root Causes of Drug Shortages and Finding Enduring Solutions» в ноябре 2018 года. Диалог с этого форума, в сочетании с темами, выявленными во время слушательных сессий осенью 2018 года и открытым публичным досье, привели к созданию окончательного результата Агентства — упомянутого выше отчета, завершающего годовое усилие по категоризации эпидемии дефицита лекарств в США.

Законодатели также начали адресовать необходимость предотвращения или смягчения разрушительных последствий дефицитов. Сенаторы Сьюзан Коллинс из Мейна и Тина Смит из Миннесоты внесли законопроект Mitigating Emergency Drug Shortages (MEDS) Act. Он фокусирует Конгресс на:

• Расширении путей одобрения и стимулов для производства дефицитных продуктов;
• Улучшении сбора данных FDA о производственных практиках, локациях и планов аварийного производства;
• Увеличении бремени на производителей лекарств по представлению фоновой информации в случае дефицита;
• Расширении критериев включения в список дефицитов FDA (важно для доступа к компаундинговым лекарствам в дефицит);
• Улучшении межведомственного сотрудничества по правительственной активности и потенциальным влияниям на дефициты лекарств.

Это всестороннее законодательство получило поддержку многих отраслевых групп, включая American Hospital Association, American Society of Anesthesiologists, American Society of Clinical Oncology, American Society of Health-System Pharmacists и Institute for Safe Medication Practices. Оно также отражает многие темы отчета FDA Drug Shortages Task Force, включая расширенный фокус на обмене данными, планировании рисков и улучшении стимулов для производителей с высоким качеством производства дефицитных позиций.

Жизнеспособные модели решения

Предложено различные модели для адресации дефицитов. На момент написания выделилось несколько жизнеспособных моделей.

Модель платного доступа (Paid Access Model)

Характеризуется основной группой объектов или систем здравоохранения, платящих премию за право покупать выбранные лекарства, которые либо коммерчески доступны, либо разработаны и произведены членством как коалиция. Основная группа членов обычно имеет голос в определении целевых препаратов для закупки или производства. Члены этой закупочной организации несут уровень обязательства покупать через каналы, обозначенные организацией. За этими фундаментальными чертами есть пространство для большой вариативности в части членских взносов, равенства членов, критериев таргетинга препаратов, уровней обязательств и производства против партнерства с производителями.

Исполнители Intermountain Healthcare в Солт-Лейк-Сити создали Project Rx в январе 2018 года как вводную структуру для провайдер-владельческого производителя лекарств, специально разработанного для борьбы с дефицитами и растущими фармацевтическими затратами. Сентябрь 2018 года увидел трансформацию ранней концепции Project Rx в высокопублицизируемого некоммерческого производителя дженериков Civica Rx. Участие и финансирование от семи ключевых систем здравоохранения и трех крупных филантропий позволили Civica Rx исследовать амбициозную цель производства более 14 стационарных дженерик-препаратов к концу 2019 года. Civica Rx планировала заниматься либо прямым производством дженериков, либо субподрядом производства другим FDA-одобренным организациям.

Civica Rx видела рост членства систем здравоохранения и отраслевых партнерств с запуска 2018 года. Двенадцать дополнительных систем здравоохранения присоединились к рядам Civica Rx как учредители в январе 2019 года. К концу месяца Civica Rx собрала более $160 млн финансирования от своих членов.

Civica Rx анонсировала партнерства с Xellia Pharmaceuticals, Exela Pharma Sciences и Hikma для производства ванкомицина, даптомицина, бикарбоната натрия, гепарина, налоксона, дексаметазона, гликопирролата, прохлорперазина, ондансетона, морфина, метопролола и шести других инъекционных продуктов. Хотя Civica Rx обязалась отгрузить 11 названных продуктов, фактический статус отгрузки не может быть подтвержден на данный момент. Оставшиеся шесть обещанных инъекционных продуктов не были анонсированы, оставляя Civica Rx в недостатке относительно проекций запуска продуктов 2019 года.

Январь 2020 года принес волну анонсов от Civica Rx, включая партнерство с Thermo Fisher для исследования производства лекарств, призыв к другим производителям пожертвовать неиспользуемые ANDA, и партнерство на $55 млн с планами BCBS, ищущими дешевые дженерик-альтернативы для своих пациентов. С ожидаемыми запусками продуктов начиная с 2022 года, Civica Rx фокусируется на построении инвестиционно-тяжелой долгой игры для адресации дефицитов и повышения цен, которые могут зависеть от щедрости производителей на рынке, не проявлявшем ранее явной щедрости.

Civica Rx запустила текущие маркетированные продукты под частным лейблом Civica Rx и частным National Drug Code (NDC), с заявленным намерением продавать продукты по единой ценовой точке всем членам. Без уникальной ценовой точки 340B и с опасениями по поводу GPO-подобных частных лейблов, продукты Civica Rx могут не быть пригодны для включения в федеральную программу скидок на лекарства 340B. По мере того как Civica Rx продолжает производить частные лейбл версии коммерчески доступных продуктов, они могут начать классифицироваться как некоммерческий, провайдер-владеленный GPO.

Civica Rx изменила нарратив в США по дефицитам лекарств. Клиницисты и системы здравоохранения больше не чувствуют беспомощности и имеют надежду на лучшее решение. Остается увидеть, сможет ли обещание некоммерческой, провайдер-владеленной фармацевтической компании реализовать амбициозное видение. Ключевая озабоченность для такого типа модели — стоимость переизобретения инфраструктуры и экономическая эффективность модели, демонстрирующая истинную ценность инвестиций в организацию.

Модель совместных обязательств (Shared Commitment Model)

Модель совместных обязательств использует существующую организацию, такую как GPO или любую другую группу выровненных организаций, для создания инфраструктуры в пользу членства. Она требует от участников высокой приверженности закупке выбранных продуктов через свои обозначенные каналы. Организация может ограничить или устранить членские взносы или инвестиции, используя существующую инфраструктуру и административную экспертизу родительской организации, добавляя только инкрементный штат по необходимости. Наконец, эта модель стремится партнерить с существующими производителями, чтобы помочь им войти или остаться в определенном терапевтическом рынке, а не стать производителем самим. Как и с моделью платного доступа, операционные и стратегические нюансы могут варьироваться за пределами этих основных характеристик.

Premier Inc., национальный GPO, признал растущую потребность членских больниц в адресации дефицитов лекарств. Программа ProvideGx была создана для расширения инновационных стратегических отношений с выбранными фармацевтическими производителями, для увеличения рыночной конкуренции, создания стабильной фармацевтической цепочки поставок, помощи в облегчении дефицитов лекарств и смягчении иррационального ценообразования для своих членских учреждений.

Участие в программе ProvideGx бесплатно для всех членов Premier. Программа включает 21-членовый комитет, представляющий разные членские системы здравоохранения Premier, которые оценивают дефициты лекарств и помогают направлять выбор целевых препаратов. С момента создания ProvideGx выросло до представления более 1000 больниц и выбрало начальный список 60 дефицитных препаратов, представляющих более 100 индивидуальных презентаций, перечисленных как национальные цели дефицита. Совместные обязательства между членами, фармацевтическими поставщиками, целевым дистрибьютором и штатом Premier создали коллаборативную среду, где все, кто вносит вклад, поделят окончательный успех программы.

Члены обязуются к минимуму 65% исторического объема закупок для препаратов, которые они выбирают заказывать через программу. Поставщики работают напрямую с командой фармацевтического контрактования Premier для оценки целей, выявления потребностей в запасах, разработки «страхового запаса» и обязательства средств при невыполнении поставок для участвующих больниц. FFF, основной дистрибьютор для всех целевых препаратов, затем обязуется обеспечивать готовый доступ ко всем продуктам ProvideGx участвующим членам по релевантным ценам, включая 340B и wholesale acquisition cost (WAC).

Premier получила более 46 писем участия в программе на сегодняшний день и выпустила 18 продуктов, включая цистеин, бикарбонат натрия, метопролол, лидокаин, дифенгидрамин, тиамин и различные предзаполненные шприцы. Линия экстренных шприцев — включающая хлорид кальция, адреналин, фитонадион, бикарбонат натрия, атропин, декстрозу и лидокаин — в настоящее время выпускается участвующим членам.

Что дальше?

Дефициты лекарств увеличились в последние годы, угрожая безопасности пациентов. Публичное возмущение сгенерировало значительный интерес в поиске рабочих решений для ограничения и смягчения критических дефицитов. Независимо от улучшенного государственного отчетности и бенчмаркинга, моделей премиального членства или моделей совместных обязательств, проблема дефицитов лекарств не будет быстро или легко преодолена. Каждое решение демонстрирует сильные и слабые стороны:

Фактор, способствующий дефициту	Модель совместных обязательств (напр. ProvideGx)	Модель платного доступа (напр. CivicaRx)	FDA
Низкомаржинальные препараты	Создают контракты с существующими производителями для дефицитных препаратов по «Устойчивой ценовой точке»	Становится «некоммерческим» производителем лекарств, где позитивные маржи не в фокусе	Н/Д
Рынок не вознаграждает производителей за инвестиции в качество	Устойчивая ценовая точка даст достаточно маржи для реинвестирования производителем в процессы качества	Владя производством, Civica, предположительно, сможет сделать акцент на качестве без озабоченности маржой	FDA нужно лучшее понимание рыночного влияния закрытий производства и/или карантинов партий. Наносят ли они больше вреда, чем пользы?
Нехватка знаний о локациях производства ключевых фармацевтиков	Через due diligence процесс проверки потенциальных партнеров для дефицитных препаратов, ProvideGx будет иметь эту информацию	Перед решением произвести данный препарат, Civica исследовал бы существующих рыночных игроков	FDA работает над базой данных, которая включит не только компании, производящие препарат, но и заводы
Логистические и регуляторные вызовы к восстановлению после рыночных нарушений	Контрактный процесс включает согласие производителей на определенный уровень резервного «страхового запаса» для изоляции от рыночных нарушений	Будет производить излишний объем для поддержания страхового запаса для членов для изоляции от рыночных нарушений	Существуют законодательные предложения, ускоряющие процесс одобрения FDA для дополнительных производителей входа на рынок критического дефицитного препарата

Пока некоторые рыночные решения более умело используют медиа и маркетинговые каналы для расширения охвата своего сообщения, объективная оценка альтернатив критична для развития понимания того, какое решение лучше всего स्थित для предоставления краткосрочного и долгосрочного облегчения от дефицитов лекарств в США.

По мере того как все больше американцев просыпаются каждый день с реальностью, что их жизнеподдерживающие или спасающие жизни лекарства могут быть недоступны, становится общей ответственностью бросить вызов статус-кво и открыть новые стратегии, которые будут работать на защите здоровья страны.

Джессика Дейли — вице-президент HC Pharmacy and Supply Chain Commercial Services в University of Pittsburgh Medical Center. Грегори Строхс — корпоративный директор фармации в AdventHealth в Алтамонт-Спрингс, Флорида. Алан Мутник — директор стратегического соуринга для фармации в Memorial Healthcare System в Голливуд, Флорида.