Цепочка поставок лекарств в США в условиях кризиса:решения проблемы нехватки

Одна из самых серьезных проблем, с которыми сталкивается система здравоохранения США, - это нехватка лекарств. В последние несколько лет нехватка важнейших лекарств - морфина, лидокаина, адреналина, иммуноглобулина, винкристина и даже физиологического раствора для инъекций - вызвала серьезные проблемы для пациентов, врачей и фармацевтов.

Когда ураган «Мария» опустошил остров Пуэрто-Рико в сентябре 2017 года, многие американцы, возможно, не знали, что станет с их планами путешествий на отдых. С другой стороны, клиницисты в США не могли понять, как они будут оказывать базовую медицинскую помощь миллионам больных в разгар эпидемии гриппа. Невероятно, но 10% всех лекарств, потребляемых американцами, производятся в Пуэрто-Рико, включая большинство пакетов для внутривенных инфузий с физиологическим раствором. К сожалению, сбой Марии в сети поставок фармацевтических препаратов привел к тому, что и без того небольшое предложение пакетов для внутривенного введения стало еще более дефицитным в конце 2017 года и в середине 2018 года. Эти действия требовали незамедлительных действий для устранения критического характера этого события, а в некоторых случаях вынудили системы здравоохранения пойти на крайние меры для удовлетворения потребностей обслуживаемых пациентов.

Разрушение Марией цепочки поставок жидкости для внутривенного вливания определенно не было первым дефицитом лекарств, который повлиял на медицинское обслуживание в США, и не последним. В начале октября 2018 года руководители аптек по всей стране получили письмо от крупного фармацевтического производителя, в котором говорилось, что он решил расторгнуть соглашения о ценах на внутривенный иммуноглобулин и альбумин с отдельными подрядными организациями, оставив поставщикам всего несколько недель на поиск альтернативных продуктов. Это была крайне незавидная ситуация для категории фармацевтических препаратов, которые не только спасают жизнь, но и лишь немногие производители могут производить и распространять.

Мы вряд ли знаем все моменты принятия решений, которые привели к такому резкому прекращению обычных процессов закупок, особенно в линейке продуктов, с которыми обычно сталкивались с разными причинами перебоев в поставках. Некоторые предполагают, что в центре процесса принятия решений могли быть лучшие финансовые возможности в другом месте. Было бы преуменьшением, что эта проблема продолжает преследовать и без того сложную среду цепочки поставок, где дефицит на местном, национальном и международном уровнях по-прежнему является обычным делом, а не исключением. Большинство из нас благодарны, когда наступает конец месяца, и наши потребности в продуктах в основном удовлетворены.

Это два очень крайних примера сбоев в цепочке поставок фармацевтической продукции, которые продолжают влиять на нашу отрасль. Некоторые могут не обращать внимания на тревогу и вместо этого сосредоточиться на сокращении нехватки лекарств, о которой сообщалось, с высокого уровня 251 в год в 2009 году до самого последнего минимума в 54 в течение 2018 года. Тем не менее, это все еще проблема, требующая максимального внимания из-за значительных затрат и потенциальный ущерб для результатов лечения пациентов.

Как мы сюда попали?

В октябре 2019 года Целевая группа Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США опубликовала «Дефицит лекарств:основные причины и возможные решения». В отчете определены несколько факторов, которые часто сходятся, чтобы создать ситуацию нехватки, в том числе:

• Отсутствие стимулов для производителей производить препараты с низкой маржой,
• Рынок не в состоянии распознать производителей и вознаградить их надежным контролем качества, и
• Нормативные и логистические проблемы, препятствующие восстановлению рынка после дефицита.

К сожалению, сочетание этих факторов становится все более распространенным явлением. Условия заключения контрактов на лекарства, особенно с точки зрения групповых закупочных организаций (GPO), поощряют самый дешевый продукт. Обычно у GPO нет договорных обязательств оставаться с поставщиком, если рынок подрывается конкурентом. Постоянная гонка ко дну, вызванная стремлением больниц и систем здравоохранения сократить расходы, приводит к снижению цен до такой степени, что вложения в решение таких проблем, как производственные проблемы или нехватка сырья, становятся финансово невыгодными для производителя. Именно здесь низкая маржа пересекается с отсутствием рыночных стимулов для надежного контроля качества.

Питер Адамсон, председатель Детской онкологической группы (COG), опубликовал письмо к сообществу детских онкологов, чтобы повысить осведомленность о кризисе винкристина. Адамсон отмечает, что нехватка лекарств на свободном рынке США оказала большее влияние, чем на другие рынки по всему миру. Он утверждает, что снижение рентабельности доступных генериков, особенно таких онколитиков-дженериков, как винкристин, снижает стимулы для производителей в капиталистической модели США, ориентированной на приобретение. В отличие от производителей брендовых лекарств, которые получают значительную прибыль от нескольких ключевых продуктов, производители генериков получают минимальный доход от многих более мелких продуктов, которые часто достигают пика рентабельности вскоре после истечения срока действия патента новатора. Растущая ценовая конкуренция со стороны множества участников, борющихся за долю на рынке, снижает доходы, что приводит к прекращению выпуска продуктов, которые не могут повлиять на чистую прибыль производителя.

После возникновения дефицита регулирующие препятствия FDA для выхода на рынок замедляют восстановление или полностью прекращают его. Получение сокращенной заявки на новый лекарственный препарат (ANDA) через FDA ^, может занять от трех до пяти лет. если производители считают, что можно получить достаточную прибыль и есть достаточно активных фармацевтических ингредиентов (API) или сырых химикатов для поддержки производства.

Целевая группа FDA правильно определяет, что общее решение проблемы нехватки лекарств должно исходить от разных сторон - государственного сектора (правительство), частного сектора (GPO и поставщики) и производителей. Интересны решения для частного сектора, которые были предложены и в настоящее время активны на рынке.

Что это значит для меня?

Дефицит новых лекарств продолжает расти, с потенциалом годового роста более 27%. Отчет рабочей группы FDA по нехватке лекарств призывает заинтересованные стороны здравоохранения начать понимать факторы, способствующие нехватке лекарств, и охарактеризовать их влияние, чтобы «поддержать стратегии частного и государственного секторов по предотвращению или смягчению их в будущем». Определение последствий нехватки лекарств с клинической, финансовой и гуманистической точек зрения имеет решающее значение для лучшего понимания возможных решений.

Нехватка онкологических препаратов привлекла к себе пристальное внимание в публикациях средств массовой информации и среди политиков из-за возможности опасных для жизни результатов в случае нарушения доступности общих схем лечения, не имеющих жизнеспособных альтернатив (например, винкристин). Исследование Hedlund et. al. оценили прекращение действия генерического онколитического агента цитарабина при получении пациентами и своевременность индукционного лечения острого миелоидного лейкоза (ОМЛ). Используя ретроспективный когортный дизайн, в общей сложности 1568 пациентов были профилированы по времени получения индукционной химиотерапии в стационаре и времени до первой дозы. Пациенты, у которых был диагностирован серьезный дефицит цитарабина, на 47% реже получали химиотерапию в стационаре в течение 14 дней после постановки диагноза.

В исследовании, проведенном Vail and Associates, в котором оценивалась смертность среди пациентов с септическим шоком из-за нехватки норадреналина, внутрибольничные смерти увеличились на 3,7% в больницах, испытывающих нехватку норадреналина. Заключительные замечания авторов предоставили результаты, которые позволяют предположить, что пациентам с септическим шоком, пораженным нехваткой норадреналина, чаще всего назначали фенилэфрин, что приводило к более высокой внутрибольничной смертности.

Фокс и его коллеги поделились клинической точкой зрения, описав вред, причиненный нехваткой лекарств или использованием некачественных альтернатив, в результате чего зарегистрировано более 15 смертей.

Общественная полемика также усилилась по поводу резких скачков цен на непатентованные лекарства, часто в результате нехватки лекарств. Поскольку конкуренция на рынке снижается во время дефицита, уменьшается потребность в конкурентных ценах, что приводит к быстрому росту цен и возмущению рынка. Документально подтверждено, что нехватка лекарств может привести к дополнительным расходам на лекарства на 230 миллионов долларов в год, более чем на 400 миллионов долларов США к завышению цен поставщиков и приблизительно 216 миллионам долларов на оплату труда по всей стране.

Хотя литература изобилует примерами, описывающими клиническое и финансовое бремя нехватки лекарств, лишь немногие исследования исследуют гуманистическое воздействие на поставщиков и пациентов. Альперт и Якобсон недавно опубликовали исследование использования химиотерапии в амбулаторных условиях в периоды нехватки лекарств по сравнению с месяцами до и после ее устранения. Их выводы показали, что нехватка лекарств привела к меньшим клиническим или финансовым затратам по сравнению с затратами на персонал и психологией, которые не были адекватно или полностью измерены в исследовании.

Имеются неопровержимые доказательства того, что нехватка лекарств причиняет пациентам значительный клинический и финансовый ущерб. Совершенно необходимо, чтобы жизнеспособные решения были полностью проверены, чтобы начать процесс устранения или уменьшения разрушительного воздействия на общество.

Действительно ли правительство готово помочь?

Федеральное правительство стало более активно участвовать в деятельности, направленной на предотвращение и уменьшение нехватки лекарств. Целевая группа Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA в сотрудничестве с Центром политики здравоохранения им. Герцога Марголиса организовала в ноябре 2018 года общественный форум под названием «Выявление основных причин нехватки лекарств и поиск надежных решений» ^. Диалог на этом форуме в сочетании с темами, раскрытыми во время сеансов прослушивания, проведенных осенью 2018 года, и открытой публичной записью, привел к созданию окончательного результата Агентства, вышеупомянутого «Нехватка лекарств:основные причины и возможные решения», кульминацией которого стал год. - долгие попытки классифицировать эпидемию нехватки наркотиков в Соединенных Штатах.

Законодатели также начали обращать внимание на необходимость предотвращения или смягчения разрушительных последствий нехватки лекарств. Сенаторы Сьюзан Коллинз из штата Мэн и Тина Смит из Миннесоты ввели Закон о сокращении чрезвычайной нехватки лекарств (MEDS). Он сосредоточит внимание Конгресса на:

• Расширение процедур получения разрешений и стимулов для производства продукции, пострадавшей от дефицита;
• Улучшение сбора данных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) в отношении производственных практик, местоположений и планов действий в чрезвычайных обстоятельствах;
• Увеличение нагрузки на производителей лекарств по предоставлению справочной информации в случае их нехватки;
• Расширение критериев для включения в список дефицита FDA (важно для получения доступа к комбинированным лекарствам в периоды нехватки), и
• Улучшение межведомственного сотрудничества в отношении деятельности правительства и потенциального воздействия на дефицит лекарств.

Этот всеобъемлющий закон получил поддержку многих промышленных групп, в том числе Американской ассоциации больниц, Американского общества анестезиологов, Американского общества клинической онкологии, Американского общества фармацевтов систем здравоохранения и Института безопасных методов лечения. Он также перекликается со многими темами, изложенными в отчете Целевой группы FDA по нехватке лекарств, включая повышенное внимание к обмену данными, планированию рисков и совершенствованию стимулов для производителей с высококачественным производством товаров, затронутых дефицитом.

Были предложены различные модели решения проблемы нехватки лекарств. На момент написания этой статьи было выделено несколько моделей, которые стали жизнеспособными решениями.

Модель платного доступа

Модель платного доступа характеризуется наличием основной группы учреждений или систем здравоохранения, которые платят надбавку, чтобы получить право на приобретение избранных лекарств, которые либо коммерчески доступны, либо разрабатываются и производятся членами в качестве коалиции. Основная группа членов обычно имеет право голоса в определении того, какие лекарства нацелены на покупку или производство. Члены этой закупочной организации будут нести определенное обязательство покупать через каналы, указанные организацией. Помимо этих фундаментальных характеристик, существует место для большого разнообразия с точки зрения членских взносов, равенства участников, критериев выбора лекарств, уровней обязательств и производства по сравнению с партнерством с производителями.

Руководители Intermountain Healthcare в Солт-Лейк-Сити, штат Юта, создали Project Rx в январе 2018 года в качестве вводной основы для производителя лекарств, принадлежащего поставщику, специально разработанного для борьбы с нехваткой лекарств и ростом фармацевтических затрат. В сентябре 2018 года произошла трансформация ранней концепции Проект Rx в широко разрекламированном некоммерческом производителе непатентованных лекарств Civica Rx. Участие и финансирование со стороны семи ключевых систем здравоохранения и трех крупных благотворительных организаций позволили Civica Rx изучить высокую цель производства более 14 генерических лекарств, управляемых в больницах, к концу 2019 года. Civica Rx предложила заняться либо прямым производством непатентованных лекарств, либо или передача производства непатентованных лекарств другим организациям, утвержденным FDA.

Civica Rx продемонстрировала рост членства в системе здравоохранения и отраслевых партнерств с момента первоначального запуска в 2018 году. Двенадцать дополнительных систем здравоохранения пополнили ряды Civica Rx в качестве членов-учредителей в январе 2019 года. К концу того месяца Civica Rx собрала более 160 миллионов долларов финансирования от его членов.

Civica Rx объявила о партнерстве с Xellia Pharmaceuticals, Exela Pharma Sciences и Hikma для производства ванкомицина, даптомицина, бикарбоната натрия, гепарина, налоксона, дексаметазона, гликопирролата, прохлорперазина, ондансетрона, морфина, метопролола и шести других инъекционных препаратов. Несмотря на то, что Civica Rx обязалась отгрузить 11 названных продуктов, фактический статус доставки в настоящее время не может быть подтвержден. Остальные шесть обещанных инъекционных продуктов не были объявлены, в результате чего Civica Rx не достигла своих прогнозов по запуску продукта на 2019 год.

В январе 2020 года Civica Rx сделала множество объявлений, в том числе о партнерстве с Thermo Fisher для изучения производства лекарств, призыв к другим производителям пожертвовать неиспользованные ANDA и партнерство на 55 миллионов долларов с планами BCBS по поиску недорогих альтернативных генериков для своего плана медицинского страхования. пациенты. Ожидается, что запуск продуктов начнется в 2022 году, и Civica Rx нацелена на создание длительной игры, требующей больших инвестиций, для решения проблемы нехватки лекарств и повышения цен, которые могут зависеть от щедрости производителей, на рынке, который ранее не демонстрировал явной щедрости.

Civica Rx запустила текущие продаваемые продукты под частной торговой маркой Civica Rx и частным Национальным Кодексом лекарств (NDC) с заявленным намерением продавать продукты по единой цене для всех участников. Без уникальной ценовой категории 340B и из-за опасений по поводу продуктов с частной торговой маркой, подобных GPO, продукты Civica Rx могут не иметь права на включение в федеральную программу скидок на лекарства 340B. Поскольку Civica Rx продолжает выпускать версии коммерчески доступных продуктов под частной торговой маркой, они могут начать классифицироваться как некоммерческие GPO, принадлежащие поставщику.

Civica Rx изменила мнение в США о нехватке лекарств. Клиницисты и системы здравоохранения больше не чувствуют себя беспомощными и надеются на лучшее решение. Что еще предстоит увидеть, так это то, сможет ли обещание некоммерческой фармацевтической компании, принадлежащей провайдеру, создать то возвышенное видение, которое было представлено. Ключевой проблемой для этого типа модели является стоимость перестройки инфраструктуры и экономическая эффективность модели, которая демонстрирует истинную ценность инвестиций в организацию.

Модель общих обязательств

Модель общих обязательств использует существующую организацию, такую ​​как GPO или любая другая группа связанных организаций, для создания инфраструктуры на благо участников. Это требует, чтобы участники были очень привержены приобретению выбранных продуктов по назначенным им каналам. Организация может ограничить или отменить членские взносы или инвестиции, используя существующую инфраструктуру и административный опыт головной организации, добавляя только дополнительных сотрудников по мере необходимости. Наконец, эта модель стремится к партнерству с существующими производителями, чтобы помочь им выйти на определенный терапевтический рынок или остаться на нем, а не стать самим производителем. Как и в случае с моделью платного доступа, операционные и стратегические нюансы могут отличаться от этих основных характеристик.

Premier Inc., национальная GPO, признала растущую потребность больниц-участников в решении проблемы нехватки лекарств. Программа ProvideGx была создана для расширения инновационных стратегических отношений с избранными фармацевтическими производителями, для усиления рыночной конкуренции, создания стабильной цепочки поставок фармацевтических препаратов, помощи в сокращении дефицита лекарств и смягчении нерационального ценообразования для организаций-членов.

Участие в программе ProvideGx бесплатно для всех участников Premier. Программа включает в себя комитет из 21 члена, представляющий различные системы здравоохранения-члена Premier, которые оценивают нехватку лекарств и помогают направлять выбор целевых лекарств. С момента своего создания ProvideGx расширилась и теперь представляет более 1000 больниц и нацелена на первоначальный список из 60 дефицитных лекарств, которые представляют собой более 100 индивидуальных презентаций, которые в настоящее время перечислены в качестве национальных целей дефицита. Общие обязательства между ее участниками, поставщиками фармацевтических препаратов, целевым дистрибьютором и персоналом Premier создали среду для сотрудничества, в которой все, кто вносит свой вклад, будут участвовать в конечном успехе программы.

Участники обязуются не менее 65% от исторического объема закупок лекарств, которые они выбирают для заказа в рамках программы. Поставщики работают напрямую с командой подрядчиков аптек Premier для оценки целевых показателей, определения потребностей в инвентаризации, создания «страхового запаса» и принятия обязательных мер по устранению неполадок в участвующих больницах. FFF, основной дистрибьютор всех целевых лекарств, затем обязуется предоставить участвующим участникам свободный доступ ко всем продуктам ProvideGx по соответствующим ценам, включая 340B и оптовую стоимость приобретения (WAC).

На сегодняшний день компания Premier получила более 46 писем об участии в программе и выпустила 18 продуктов, включая цистеин, бикарбонат натрия, метопролол, лидокаин, дифенгидрамин, тиамин и различные предварительно заполненные шприцы. Линия шприцев для экстренной помощи, в которую входят хлорид кальция, адреналин, фитонадион, бикарбонат натрия, атропин, декстроза и лидокаин, в настоящее время выдается участникам-участникам.

Что дальше?

Нехватка лекарств в последние годы увеличилась, что угрожает безопасности пациентов. Общественный резонанс вызвал значительный интерес к поиску реальных решений для ограничения и смягчения критического дефицита. Несмотря на улучшенные правительственные отчеты и усилия по сравнительному анализу, модели премиального членства или модели общих обязательств, проблему нехватки лекарств не удастся быстро или легко решить. Каждое решение демонстрирует сильные и слабые стороны:

Фактор, способствующий нехватке	Модель общих обязательств (например, ProvideGx)	Модель платного доступа (например, CivicaRx)	FDA
Лекарства с низкой маржой	Заключать контракты с существующими производителями на дефицит лекарств по «устойчивой цене»	Станьте «некоммерческим» производителем лекарств, где положительная прибыль не в центре внимания	Нет данных
Рынок не вознаграждает производителей за вложения в качество	У точки устойчивой цены будет достаточная маржа, чтобы позволить производителю реинвестировать в процессы качества	Предположительно, владея производством, Civica сможет уделять должное внимание качеству, не заботясь о прибыли.	Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов необходимо лучше понимать влияние остановок производства и / или карантина партии на рынок. Причиняют ли они больше вреда, чем пользы?
Незнание мест производства основных фармацевтических препаратов	Благодаря процессу комплексной проверки потенциальных партнеров на предмет нехватки лекарств ProvideGx получит эту информацию	Прежде чем принять решение о производстве того или иного препарата, Civica изучит существующих игроков на рынке	FDA работает над базой данных, в которой будет указано не только, какие компании производят лекарство, но и на каких заводах
Логистические и нормативные проблемы восстановления после сбоев на рынке	Процесс заключения контрактов включает в себя согласие производителей на определенный уровень резервного «страхового запаса» для защиты от сбоев на рынке	Будет произведен избыточный объем для поддержания страхового запаса для защиты участников от сбоев на рынке	Существуют законодательные предложения, которые ускорят процесс утверждения FDA дополнительных производителей для выхода на рынок с критически нехваткой лекарства

В то время как некоторые рыночные решения более искусны в использовании средств массовой информации и маркетинговых каналов для расширения охвата своего сообщения, объективная оценка альтернатив имеет решающее значение для развития понимания того, какое решение лучше всего подходит для обеспечения краткосрочной и долгосрочной помощи в борьбе с нехваткой лекарств. в США

По мере того, как все больше и больше американцев просыпаются каждый день, сталкиваясь с реальностью того, что их жизнеобеспечивающие или спасающие жизнь лекарства могут быть недоступны, становится общей ответственностью бросить вызов статус-кво и открыть новые стратегии, которые будут работать для защиты здоровья. страны.

Джессика Дейли - вице-президент HC Pharmacy and Supply Chain Commercial Services в Медицинском центре Университета Питтсбурга. Грегори Строос - корпоративный директор аптеки AdventHealth в Альтамонте-Спрингс, Флорида. Алан Мутник - директор по стратегическим закупкам для аптек в Memorial Healthcare System в Голливуде, Флорида.