Как структурированные процедуры обслуживания сокращают человеческие ошибки и повышают надежность

Слышали ли вы операции говорить: «Ты только что починил это на прошлой неделе — почему это снова ломается? Ты не можешь ничего починить.» Это фрустрация, преследующая многие команды обслуживания. Корневая причина? Часто благие намерения задач обслуживания исполняются с компонентом человеческой ошибки.

Человеческая ошибка движет многими отказами обслуживания. Согласно 6 паттернам отказов Нолана и Хипа, детская смертность составляет невероятные 68% всех отказов. Хорошая новость в том, что существенная часть этих отказов может быть смягчена правильными процедурами.

Человеческие ошибки приходят в нескольких вкусах, и большинство могут быть адресованы твердыми процедурами. Психологические факторы — по сути почему за ошибкой — делятся на четыре основные категории:

• Непреднамеренные проскальзывания (Unintended slips) — действия, выполненные неправильно или не в последовательности, такие как «проблема с пальцем» при наборе частоты или проскальзывание языка.
• Промахи (Lapses) — пропущенные действия или опущения, вызванные отказами памяти или внимания, например, забыть убрать шасси при посадке.
• Намеренные ошибки (Intended errors / mistakes) — осознанные действия, которые неадекватны, потому что они неправильно применяют правило или неправильно реагируют на аномальную ситуацию.
• Нарушения (Violations) — осознанные, преднамеренные отклонения от процедуры (Moubrary, 1997).

Процедуры эффективно адресуют проскальзывания, промахи и ошибки, но не нарушения, которые требуют культурных и управленческих изменений. Вопрос тогда: насколько процедуры фактически снижают частоту ошибок? Ответ ясен.

Исследование А.Д. Свейна и Х.Е. Гуттмана обнаружило, что написанная процедура в одиночку снижает частоту ошибок до 5%. Добавление чек-листа к этой процедуре приводит уровень до всего 1%. Представьте сокращение переработки и фрустрации до одного процента — воздействие, резонансирующее через операции и команды обслуживания.

Процедуры незаменимы не только для предупредительного обслуживания (PM), но и для корректирующих нарядов-заказов. Каждая процедура должна предоставлять необходимую деталь так, что любой квалифицированный техник может выполнить задачу последовательно. Эта последовательность позволяет пост-задаче ревью, которые указывают, где произошли ошибки и как предотвратить их в будущем.

Разработка надежных процедур — не тривиальная задача, но мы погрузимся в лучшие практики в нашей следующей статье. Пока подумайте об этом: сколько отказов ваша организация могла бы устранить, держа частоту ошибок на 5% или ниже? Обратитесь ко мне на jkovacevic@eruditio.com, чтобы поделиться мыслями. Будьте безопасны и надежны — на следующей неделе мы покроем, как создавать эффективные процедуры.