6 методов защиты вашего предприятия от ошибок

Столкнувшись с задачей повышения эффективности предприятия, средний руководитель предприятия разбивает задачу на пять или шесть существующих «подразделений». Каждый лидер-бункер разделяет ответственность, повторяя ошибку, и перекладывает ее на отдельных лиц.

В результате мы видим, как молодые, умные инженеры не справляются с поставленной перед ними задачей «выбраться и улучшить техническое обслуживание». Ситуация не так уж плоха для менее умных или тех, кто превратился в автоматов; они просто повторяют то, что происходило бесконечно, и получают очередную зарплату.

Менеджеру предприятия нужен лучший способ визуализировать свою ситуацию, метод, который позволит ему разработать новую стратегию. Следующие выводы основаны на работе, проделанной в Массачусетском технологическом институте и многими другими профессорами в области «человеческих ошибок» в международных учебных центрах.

«Пирамида ошибок» уникальна, но остальные методы и технологии были созданы в течение 15 или более лет.

Идея № 1 - Большинство людей знакомы с треугольной иерархией происшествий, связанных с безопасностью, которая показывает, что на каждый смертельный исход приходится семь серьезных аварий и десятки мелких происшествий; а ниже есть много сотен возможных промахов. За счет уменьшения количества возможных повреждений будет соответствующее количество легких и серьезных травм.

Четыре основных вида деятельности, связанных с производством:безопасность, надежность, обеспечение качества и эксплуатационные характеристики (точность) - каждый из них можно рассматривать как одинаковые треугольники. При размещении вместе они образуют пирамиду с четырехгранным основанием.

Идея № 2 - Люди в каждом подразделении видят свои проблемы как уникальные, и у них мало времени или очевидного стимула работать над проблемами другого человека. Однако они используют общие первичные методологии для решения проблем внутри каждой из них - анализ первопричин (RCA), анализ причин и следствий, анализ видов и последствий отказов (FMEA) и т. Д.

За свой многолетний опыт я убедился, что любое изменение в одной области влияет на остальные три. В очень конкретном смысле я всегда вижу улучшение безопасности и качества по мере повышения надежности и точности работы.

Идея № 3 - У эффективных производителей маленькие пирамиды проблем / ошибок, у менее эффективных - массивные пирамиды, которые затмевают все остальное (т. Е. Классический реактивный режим работы).

Чем больше ошибок и ошибок сделано, тем больше пирамида становится. И наоборот, чем больше проблем можно решить, тем меньше становится. К сожалению, это динамичная ситуация, и хотя люди решают проблемы каждый день, пирамида проблем никогда не уменьшается. Идея № 4 объяснит, почему это правда.

Идея № 4 - Мы и системы, которыми мы себя окружаем, являемся продуктами человеческого разума. Они по самой нашей природе склонны делать ошибки с постоянной скоростью (см. Книги Дэвида Л. Вайнера о человеческом разуме). Поэтому понимание того, как и почему мы совершаем ошибки, имеет решающее значение для уменьшения их частоты и последствий.

Идея № 4A - Никто никогда сознательно не ошибается, особенно те, кто работает в группе сверстников. Например, футболисты часто сбрасывают передачи, но никто не делает этого намеренно.

Уменьшение количества совершаемых ошибок
Что необходимо, так это не только научиться лучше решать проблемы, но и предпринять некоторые действия, которые уменьшат количество создаваемых новых проблем.

Идея № 5 - Нам нужна «нештатная система», которая позволяет нам распознавать все ошибки, чтобы мы могли классифицировать их по типу и реагировать на причины во всей организации. Неудивительно, что вы обнаружите, что 90 процентов выявленных проблем можно рассматривать как скрытые или системные.

Многие старые системы основывались на завуалированных версиях фразы «борьба будет продолжаться до тех пор, пока производительность не улучшится», и мы видели, насколько это было неэффективно.